우리나라 의료보험제도의 개혁방향

李 奎 植 (연세대 보건행정학과)

Ⅰ．의료보험제도의 현황

1. 전국민의료보험의 통합을 위한 과도체계

o 2000년 1월을 기하여 전국민을 단일제도에 적용시키기 위한 과도기로 규정할 수 있음.
- 직장근로자는 의료보험법에 의하여 조합을 구성하여 적용하고 있음
- 지역주민과 공무원 및 사립학교교직원은 국민의료보험법에 의하여 국민의료보험공단을 설립하여 적용하고 있음.

o 국민의료보험법에 의한 보험료부과는 공교적용자에 대해서는 표준보수월액을 기준으로 하는데 반하여 지역주민에 대하여는 피보험자가 속한 세대의 보험료부과표준에 따라 등급을 정하여 보험료를 부과하고 있음.
- 보험료 부과표준이 되는 대상은 소득. 재산등을 말하며 그 종류와 범위는 대통령령으로 정하고 있음.

o 의료보험의 완전통합을 위한 국민건강보험법이 1999년 1월 국회에서 통과.
- 직장근로자는 현행과 같이 표준보수월액을 기준으로 보험료를 부과
- 지역주민에 대하여는 사업. 자산의 운용 및 근로의 제공 등에서 얻은 수입을 토대로 한 표준소득월액을 기준으로 보험료를 부과

2. 의료보험급여

o 전국민에 대하여 보험급여가 거의 동일하게 제공됨.

o 현재 발효중인 국민의료보험법에서 정하는 법정보험급여는 다음과 같음.
- 요양급여(급여기간 연간 300일)
- 분만급여
- 건강진단
- 요양비 및 분만비
- 장제비
- 본인부담금보상금

o 내년도에 발효될 국민건강보험법에 명시된 보험급여
- 국민의료보험법이 규정한 요양급여에 예방. 재활이 추가
- 요양급여의 급여일수에 대한 제한이 삭제됨
- 요양급여와 분만급여, 요양비와 분만비를 통합하였음.
- 장제비와 상병수당은 임의급여로 규정하였음.
- 본인부담보상금에 대하여 명확한 규정이 없음.

3. 의료서비스를 제공하기 위한 조치

o 국민의료보험법에서는 의료서비스를 제공하는 의료기관을 법에 의하여 요양기관으로 강제지정.

o 내년도에 발효될 국민건강보험법에서도 의료기관에 대하여는 강제지정하되 보험 수가는 보험자와 의료기관간에 계약토록 하는 계약제를 실시

II. 의료보험제도의 문제점

1. 무리한 통합의 추진에 따른 문제점

<1> 통합은 근로자들의 부담만을 증가시킴
o 의료보험이 공정성을 유지하기 위해서는 보험 적용자의 소득이 노출되어 소득에 비례하는 보험료를 부과할 수 있어야 하는데 자영자들의 소득노출도는 근로자의 1/3에도 못미치며 노출되는 소득도 그 정확성이 없기 때문에 통합은 보험의 공정성을 크게 해칠 것임(표1 및 표2 참조).

(표1) 경제활동 상태별 소득포착율('96)

임금근로자 도시자영자 농어민 100% 22.3% 56.7% 주 : 도시자영자의 경우 신고되는 소득은 실제소득의 1/4~1/25 정도에 불과함

(표2) 자영자의 세무신고소득 대비 조사응답소득 비교(1988)

자료: 김영모외, 자영인에 대한 연금갹출금 부과기준에 관한 연구보고서에서 몇가지 업종만 발췌(동아일보 1989. 3. 10에서 재인용)

<2> '98년에 단행한 지역의료보험의 통합은 결코 공정성을 보장하지 못하고 민원대란만 만들고 있음
o 국민의료보험법에는 지역주민에 대해서는 보험료부과표준에 대해 보험료를 부과하고 보험료부과표준은 보험료부과의 대상이 되는 소득ㆍ재산 등을 말하며 그 종류와 범위는 대통령령으로 정한다고 했는데 대통령령에서는 법에도 없는 가구원의 성과 연령을 부과기준으로 삼는 초법적인 행정편의주의를 갖고 제도를 운영하는 문제가 있음.

o 이러한 법에도 없는 행정 편의주의적인 편법적 방법을 적용한 관계로 보험료부과액에 대해 전국적인 항의가 제기되었음.

o 평가소득의 구성 항목에는 가구원의 연령도 경제활동능력 기준으로 활용되어 젊은 연령층에 속하는 사람에 대하여 높은 등급을 부여하여 직장이 없이 학교에 다녀도 등급이 높아 보험료부담이 높아지는 문제가 있음.
- 평가소득은 세계 어느 국가에서도 사용하지 않는 것을 우리 나라에서 소득자료가 제대로 없는 지역주민을 무리하게 통합해 놓고 소득에 비례하는 보험료를 부과할 방도가 없어 동원한 편법적인 방법에 불과 함.
- 평가소득보험료에는 가구원수만 고려한 것이 아니라 재산까지 고려하여 재산은 보험료 부과에 2중으로 사용하고 있음.
- 그리고 과세소득보험료와 재산보험료를 보면 등급이 올라갈수록 보험료 부과율이 떨어져 소득의 역진성을 여실히 보여주고 있는 문제가 있음.

<3> 내년도에 직장근로자와 통합시 지역주민에 대하여 추정소득을 사용하여 근로자의 불이익을 없앨 수 있다는 발상의 문제점
o 정부가 근로자와 통합시 자영자에 대해서는 추정소득방식으로 보험료를 부과하겠다는 발상은 매우 문제가 많음.

o 추정소득방식의 문제점
- 자영자에 대해 국세청의 소득자료를 사용하지 않고 소득을 별도 추정하여 사용하겠다는 것은 국민연금에서 본 바와같은 민원대란을 초래할 가능성이 높음.
- 국세청은 나름대로의 노력으로 자영자들의 소득을 파악하여 세금을 부과하는데 이 자료를 도외시하고 별도로 소득을 추정하여 보험료를 부과코자하는 것은 국가기관간의 업무 중복이라는 위헌적인 문제가 발생할 우려가 있으며, 국세청의 존재를 무용화시킬 우려가 큼
- 추정 소득의 자의성: 과거 인정과세 방식과 동일함 소득추정자료로 보험료를 부과하게되면 이것은 1994년 12월 이전까지 소득 세제도에서 사용하던 정부과세제도(일명 인정과세)와 그 의미가 유사해 질 가능성 있음. 즉 인정과세란 자영자들의 소득파악이 어려움에 따라 세무서가 자영자의 소득을 나름대로 추정하여 이를 근거로 세금을 부과한 것임. 정부는 인정과세제도가 갖는 문제점을 인식하여 1995년 1월부터 소득세 신고 납부제도로 전환하였음. 그럼에도 불구하고 국민건강보험관리공단에서 인정과세와 유사한 소득추정방식으로 보험료를 부과하겠다는 것은 시대착오적인 발상임.
- 추정소득 자료를 얻기 위하여 사회보험공단이 별도의 인력을 확보해야하기 때문에 국세청과 중복적인 행정비용 지출로 인하여 사회보장관리의 비효율 초래
- 근로자는 매년 임금의 변동이 파악되나 추정소득의 경우 매년 자영자의 소득을 추정해야 하는데 따른 과다한 행정비용 초래.
- 소득추정의 근거가 희박하여 자영자가 승복하지 않을 경우 보험료의 합리적 부과는 불가능
- 전세계를 둘러보아도 자영자의 보험료부과를 위하여 추정소득을 사용하는 국가는 없음
- 추정소득에 불만이 많은 사람은 보험료의 납부를 거부하여 보험료 징수율을 떨어뜨릴 가능성이 생김. 이렇게 된다면 보험재정의 안정화는 기하기 어려울 것임.

<4> 의료보험통합이 국민간의 갈등을 조장시킬 가능성
o 사회통합이 이루어지기 위해서는 구성원들이 흔쾌하게 새로운 제도에 참여 할 수 있어야함.
- 그런데 한국노총을 중심으로 근로자들은 대부분이 통합에 반대하는데 한쪽에서 거의 강제로 통합을 추진하고도 과연 사회통합이 가능할 수 있을지 의문시 됨.
- 근로자는 세금도 더 많이 내는데, 보험제도의 통합으로 인하여 연금보험료에 이어 의료보험료마져 더 많이 낼 위기에 처해 있어 사회통합보다는 사회분열의 위험성이 높음.
o 국민 모두가 능력에 비례하여 보험료를 갹출하고 필요에 따라 의료를 이용할 때 사회보험을 통하여 사회통합이 이루어질 수 있음. 그런데 지역주민에 대해서는 경제능력을 몰라서 능력에 맞는 보험료를 부과하지도 못하는 현실에서 통합은 사회통합이 아니라 분열을 오히려 조장할 우려가 있음.

o 전국민을 단일제도로 완전 통합시킨 후 단일재정을 사용함에도 불구하고 한 집단은 추정소득을 다른 집단은 실제 소득을 사용하게되면 두 집단은 보험료 부담의 유ㆍ불리 문제를 놓고 서로 다투게되어 국민통합을 저해시킬 우려가 있음

<5> 통합관리와 의료공급체계
o 전국민을 단일 관리하는 국가들의 의료공급체계를 보면 영국과 같이 중앙정부재정으로 의료비를 조달하되 국가가 의료기관을 소유하거나 스웨덴과 같이 지방정부가 소유하는 형태가 있으며, 남미국가들은 사회보험방식을 택하되 의료기관은 보험공단이 소유하여 우리 나라와는 전혀 다른 공급체계를 갖추고 있음(표3 참조).

o 의료기관이 민간자원 중심으로 된 국가로서 전국민을 단일 관리하는 국가는 대만밖에 없음. 대만은 처음 제도 설계시 병원에 대한 진료비 지불제도로 예산할당제를 채택코자 하였으나 의료기관들의 반대로 행위별수가제도를 택하고 있음.

o 대만에서는 증가하는 의료비를 통제하기 위한 방안의 하나로 총액예산제의 채택이 지금까지도 주장되고 있는 형편임.

o 대만은 의료보험재정의 28.8%(1996년)를 정부가 보조하여 운영되는데 반하여 우리 나라는 보험을 통합하는 목적의 하나가 정부 재정지원의 축소에 있기 때문에, 통합후 지역주민의 보험료가 제대로 징수되지 못하여 보험재정이 어려움에 처해지면 병원에 대해 예산할당제라는 영국식 방법의 채택이 제기될 것임.

o 만약 예산할당제(총액예산제)가 의료보험 통합후 2-3년 만에 제기된다면 이것은 의료기관의 국유화와 유사한 결과가 초래되는데 민간자원중심의 우리 나라 현실과의 적합성문제가 제기됨

<6> 통합과 의료보험 관리의 비효율성
o 소규모로 되어 있는 2 -3 개 조합을 1개로 할 경우 관리비 절감은 가능하지만 400여개의 조합을 1개의 공단으로 할 경우에는 적정규모를 초과하는 공룡관료조직이 되어 오히려 비효율이 파생될 가능성 있음.
- 지역과 공교의 통합과정에서 인력 절감은 통합효과를 극대화하기 위하여 무리하게 이루어진 관계로 지역주민에 대한 보험료의 징수나 급여관리등의 업무가 소홀히 되고 있어 장차 업무의 정상화를 위하여는 추후 인력의 확대가 불가피할 것으로 전망되어 현단계에서의 인력절감이 통합의 효과라고 평가하기는 어려움.
- 통합과정에서 인력 절감은 '97년도 조직진단결과 통합과 무관하게 감축키로 한 인력도 포함되어 통합이 인력의 절감을 기할 수 있는 것처럼 보이고 있음.
- IMF이후 전분야에서 구조조정을 통하여 인력의 절감이 이루어지고 있는 점을 감안한다면 현재의 인력절감을 단순히 통합의 효과로 단정하기는 어려움.
- 과거 지역조합직원들의 인건비를 공교공단 직원 수준으로 인상시킬 경우 관리비는 통합전에 비해 오히려 증가될 가능성이 있음.

o 대만의 전민건강보험의 관리비 비중이 3%이하에 있다고 우리 나라도 통합을 한다면 대만과 같이 관리비가 절감될 수 있다고 생각한다면 이것은 대만의 관리방식에 대한 이해의 부족에서 연유함.
- 대만은 소득 노출이 어려운 자영자에 대해 보험료를 정액으로 부과하여 보험료 부과에 따른 관리비를 절감하고 있음.
- 농어민들의 보험료 부과와 징수는 농회와 어회에서 담당하고 있으며, 도시 자영자들은 동사무소와 같은 행정기관에서 하되 행정위탁에 대한 수수료 지급이 없기 때문에 보험관리비용이 대폭 절감되고 있음.
- 이러한 관리방식을 택함에 따라 보험조직은 중앙조직이외 6개 지역분국과 23개 연락사무소만을 두고 있음.

<7> 의료보험통합과 재정관리상의 문제
o 내년도에 의료보험이 통합되면 지역주민의 보험료를 소득에 대해서만 부과해야 하기 때문에 국민연금에서 본 바와같이 지역주민은 소득을 과소 신고하게 될 것이며 이러할 경우 보험재정의 불안정이 예견됨.

o 통합 주장을 하는 큰 이유중의 하나가 국고지원없는 보험재정운영을 강조하였고, 대통령도 여기에 동의하여 의료보험통합이 정부 재정지원을 줄일 수 있을 것으로 보왔는데 이렇게 될 경우 보험재정은 더욱 악화될 것임.

o 의료보험의 통합은 저보험료에 대한 기대감이 높은 지역주민들의 보험료가 예상보다 높아진다면 징수율을 떨어뜨릴 가능성이 생김.
- '98년 10월에 통합된 지역의보의 보험료 징수율은 종전에 비해 매우 낮음.
- 2000년 1월 직장과 전면 통합을 하고 지역주민에 대해 보험료부과를 인정과세 방식인 추정소득을 사용할 경우 여기에 불만을 갖는 주민들은 보험료 납부에 거부 반응을 보일 것임.
- 1997년 지역의보의 보험료 수입이 2조 7,835억원으로 만약 징수율이 1%만 떨어져도 '97년 기준으로 보험 재정에서 278억원의 결손이 생기며, 10%가 떨어지면 2,784억원의 재정결손이 발생할 소지가 있음.

2. 보험급여의 획일성과 소비자의 선택권 제약

o 의료보험급여가 형평성이라는 원칙에 너무 지배되어 모든 국민에게 동일한 급여가 적용됨.

o 의료보험의 통합은 급여의 다양화를 살릴 기회를 원천적으로 봉쇄할 것임. 통합 법안에는 임의급여를 상정하고 있으나 장제비나 상병수당과 같은 현금급여에 주로 한정하고 있어 급여의 다양화와는 거리가 있음.

o 의료보험의 요양기관을 법에 의하여 강제로 지정하고 있어 질 높은 서비스를 제공할 공급자가 없어짐과 함께는 공급자의 자율권을 제약.

o 의료보험급여의 획일성과 요양기관에 대한 강제지정제는 의료소비자로 하여금 고급서비스를 원하는 소비자에게 선택의 기회를 제약함.

o 내년도에 발효될 통합의료보험법에서는 의료보험수가는 보험자와 의료기관간에 계약제를 허락하고 요양기관지정은 강제지정 방식을 택하여 수가계약의 실효성이 없어져 법 조항간의 통일성 문제가 제기됨.

3. 재정의 불안정으로 인한 비 합리적인 제도 운영

o 의료자원은 주로 민간자본에 의하여 소유되는 구조임에 반하여 사회보험이라는 재원조달기구를 갖게됨에 따라 의료공급과 보험체계와의 조화를 기하지 못한 점이 많음. 특히 보험재정의 불안정은 합리적인 의료관리체계를 갖추지 못하게 함으로서 국민들의 불만만을 나타내게 함.
- 요양기관 강제지정제도과 함께 보험수가에 대한 정부의 일방적인 고시를 통한 통제로 의료의 질문제 제기.
- 수가통제로 인한 재정압박에서 벗어나기 위하여 의료기관들의 왜곡된 진료행태 차액병실료를 받을 수 있는 병실의 과다 설치와 지정진료제의 남발. 비급여서비스의 개발과 공급 확대(고가장비를 사용한 서비스의 개발보급) 보험급여서비스의 과잉공급을 통한 보험재정의 압박

o 의료기관에 대한 강제지정제와 함께 획일화된 보험급여로 인하여 민간보험이 설 땅이 없어짐.

o 의료보험의 통합은 의료보험의 재정을 안정시키기보다는 오히려 재정불안정을 가속화시켜 보험자는 의료소비자와 의료공급자에 대한 통제의 강화라는 더욱 비합리적인 방향으로 제도가 운영될 가능성만 크지고 있음.

III. 의료보험제도의 개혁방향

1．경쟁 국가들의 의료보험 개혁방안

o 1970년대 후반에서 1980년대 중반에 이르기까지 서구에서는 평등위주의 사회주의 물결이 넘쳐 흘러 조합주의방식의 의료보장제도에서 NHS형의 국가관리제도로의 개혁이 일어남(이탈리아, 스페인, 그리스, 니콰라구아, 등).
- 통합방식이 세계적 추세가 아니라 조합방식에서 조세에 의한 국가관리방식으로의 전환이 대세를 이룸.

o 국민의료비 부담이 증가함에 따라 1980년대 후반 선진국들은 의료보장제도의 효율성 제고를 위한 노력의 하나로 시장경쟁 원리를 도입하기 시작(영국, 뉴질랜드, 독일 등).
- 조세로 의료를 보장하는 영국, 뉴질랜드등에서는 의보조합과 유사한 기능을 하는 조직(GP Fund Holder)을 만들어 제도내 경쟁을 유도.
- 독일, 프랑스, 네델란드등에서는 의료보험조합간의 경쟁을 통하여 관리(의료비 관리 포함)의 효율화를 도모코자 함

o 과거 동구권국가들도 사회보험제도를 도입하기 시작하였는데, 통합방식을 추구하는 국가는 인구 몇 백만명에 불과한 알바니아와 카자흐스탄에 불과하고 나머지 국가들은 모두 조합방식을 택하였음.

o 우리 나라처럼 의료기관을 민간자본이 지배하는 국가에서 전국민에 대하여 의료보험을 통합 관리하는 유일한 국가는 대만임. 대만은 제도 개혁 2년만인 1997년부터 현재의 제도내에서 경쟁 체계를 도입하기 위하여 새로운 개혁을 시도하고 있음.
- 중앙건강보험국을 기금회로 전환시켜 보험료 징수업무만 담당시키고
- 보험급여업무를 전담할 보험자를 다수 설립하여 보험자간의 경쟁을 통하여 급여비 절감을 노력
- 여건과 시기가 성숙하면(통합 모형내에서 경쟁원리도입이 실패할 경우) 완전 다보험자방식으로 전환코자 함.

2. 우리 나라의 의료보장제도 개혁

<1> 개혁의 목표
첫째, 의료의 접근에 대한 적정성과 형평성(adequacy and equity in access to care)을 보장.
둘째, 국민들의 소득을 질병치료비로부터 보호(income protection)하여 과도한 진료비의 지불로 인한 가계 경제의 타격을 방지.
셋째, 거시적 효율성(macro-economic efficiency)을 추구하여 국민의료비의 적정수준을 유지.
넷째, 미시적 효율성(micro-economic efficiency)을 추구하여 여러 가지 서비스의 배합을 기하는 배합의 효율화(allocative efficiency)를 기하는 것이 중요하다. 그리고 각 서비스의 생산과 관련하여서는 생산비를 최소화하는 기술적 효율성(technical efficiency or cost efficiency)을 달성하는 것도 중요함.
다섯째, 소비자들에 대한 치료처 선택의 자유를 보장(freedom of choice for consumer)하는 것으로 선택의 자유는 사적 의료 분야에서 뿐만 아니라 공공 분야에서도 가능해야 함.
여섯째, 의료공급자들도 공급 행위와 관련하여 적절한 자율성(appropriate autonomy of provider)을 보장

<2> 의료보장제도개혁의 방향
o 의료보장운영 패러다임의 변화: 시장 기능의 강화
- 전국민에게 사회보험제도를 제공함으로서 서비스 접근에의 적정성과 형평성 및 진료비로부터의 가계 보호라는 목표를 달성할 수 있음.
- 사회보험의 운영에 시장기능을 활용한다면 개혁의 나머지 4가지 목표 즉 거시적인 효율성, 미시적인 효율성, 소비자의 선택권 확대, 공급자의 자율성 보장을 보다 잘 성취시킬 수 있을 것임.
- 시장경쟁원리의 활용은 의료보험제도의 운영을 국가의 경제운영원리와의 조화를 기할 수 있는 조치가 됨.
- 민간자원 중심의 의료공급 구조와의 조화
- 의료보험 운영의 효율화를 기 할 수 있게 함.

o 세계은행등에서도 의료저축제도와 같은 민영화 내지는 시장기능이 강조되는 제도의 도입을 권유

<3> 제도 개혁의 내용
o 의료서비스의 생산 및 거래와 관련된 분야
1) 의료보험 요양기관 강제지정제도를 계약제로의 변경하여 보험요양기관이 아닌 의료기관 이용자에 대한 보험의료비를 절감하여 보험의료의 질 향상에 전환하며 지정병의원과 비지정병의원간의 경쟁유도
2) 차액병실제도를 자비부담병상제도로 변경하여 자비부담이용자에 대한 보험의료비 절감하여 보험의료의 질 향상에 사용
3) 의료보험수가 적용의 포괄화(비급여 임의보험제도 운영의 개선)
4) 의료보험 수가 결정에 공급자의 참여폭 확대: 수가계약제의 실시
5) 의약품 및 의료소모품 가격책정에서의 시장원리 반영.

o 재원조달과 관련된 분야
1) 통합법안을 폐기하고 의료보험조합을 중심으로 하는 시장경쟁원리의 도입
2) 민간 의료보험의 도입: 계약된 요양기관 이외의 의료기관 이용자 및 자비부담 병상 이용자들에 보험이용권을 제공
3) 통합시에는 근로자와 자영자의 보험재정을 분리 운영함과 동시에 자영자에 대한 보험료부과에 있어서 일부 보험료는 수익자부담원리를 적용
4) 의료저축제도의 도입검토

o 정부 기능이 강조되어야 할 분야
1) 보건정책을 형성하는 기본 틀의 작성
2) 보건분야의 정보에 대한 표준의 설정
3) 국민의 안전과 관련된 규제
4) 의료서비스의 제공이나 건강과 관련한 사업이나 정보의 분석, 평가, 모니터링 사업의 전개

IV. 결 어

  우리와 경쟁 대상이 되는 국가들은 의료보장에서도 경쟁원리를 도입하고, 분권화나 민영화 등으로 제도를 운영하며, 과거 동구국가들도 사회보험을 도입하면서 조합방식을 택하는데 우리는 세계적인 흐름과는 역행하는 통합의 길로 가고 있음. 대만을 제외하고는 민간의료자원하에서 통합모형으로 관리하는 국가가 없음을 깨닫고 통합법안을 폐기하고 시장기능을 활용하는 제도 개혁을 서둘러야 할 것임.